Carência em urgência e emergência: o plano pode negar?

Você contratou o plano há pouco tempo, precisa de atendimento urgente e ouve no hospital: "o senhor ainda está na carência". É uma situação comum e muito angustiante. A boa notícia é que, para urgência e emergência, a lei e os tribunais são bem claros.

O que é carência

Carência é o período, contado a partir da contratação, em que o beneficiário ainda não pode usar determinadas coberturas. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98, art. 12, V) fixa os prazos máximos:

• 24 horas para urgência e emergência.
• 300 dias para parto a termo.
• 180 dias para os demais casos, como consultas, exames, cirurgias e internações eletivas.

O contrato pode prever prazos menores, nunca maiores.

O que a lei considera urgência e emergência

O artigo 35‑C da mesma lei define:

• Emergência: situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.
• Urgência: casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Repare que quem declara a emergência é o médico que atende o paciente, e não a operadora.

A limitação de 12 horas

Uma norma antiga do Conselho de Saúde Suplementar (Resolução CONSU 13/1998) permite que, durante a carência, o atendimento de emergência fique limitado às primeiras 12 horas, sem cobrir a internação. É com base nela que muitos hospitais informam ao paciente que, depois desse período, a internação será particular.

Os tribunais, porém, têm rejeitado essa limitação quando o caso é de urgência ou emergência e já passaram 24 horas da contratação. O fundamento é que uma resolução não pode restringir um direito previsto em lei. O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, aplicou a regra das 24 horas e afastou o limite de 12 horas no julgamento da Apelação 1001501‑09.2014.8.26.0510.

O que decidiu o STJ

O tema foi pacificado na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça: a cláusula contratual que prevê carência para atendimento de urgência ou emergência é abusiva se ultrapassar o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Antes disso, o STJ já havia decidido (REsp 1.055.199/SP) que a carência não prevalece diante de situação emergencial grave, em que a recusa coloca em risco a própria vida do paciente.

Outra súmula importante para quem precisa ficar internado é a Súmula 302 do STJ: é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

E as doenças preexistentes?

Se o plano alegar que a doença já existia antes da contratação, vale lembrar a Súmula 609 do STJ: a recusa com base em doença preexistente é ilícita se a operadora não exigiu exames prévios na contratação ou não demonstrou a má fé do beneficiário.

O que fazer no momento da negativa

1. Peça ao médico que atende um relatório declarando que se trata de urgência ou emergência e explicando o risco.
2. Peça a negativa por escrito, com o motivo e a regra aplicada. Pela RN 623/2024 da ANS, a operadora deve informar isso, e em urgência e emergência a resposta deve ser imediata.
3. Anote os protocolos de todas as ligações e atendimentos.
4. Evite assinar termos de responsabilidade financeira sem entender o que está assinando. Se não houver alternativa, guarde uma cópia.
5. Busque orientação jurídica o quanto antes. Em situações de risco, é possível pedir ao juiz uma decisão provisória e rápida, chamada tutela de urgência. Cada pedido é analisado conforme as provas apresentadas.

E se já pagou do próprio bolso?

Se a família precisou pagar a internação ou os procedimentos por causa de uma negativa indevida, guarde notas fiscais, recibos e o relatório médico. Esses documentos são a base para um eventual pedido de reembolso.